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　　去年底的*，家住陜西省漢中市寧強(qiáng)縣漢源鎮(zhèn)滴水鋪村的農(nóng)民姚大志，突感頭暈乏力，不出半個(gè)小時(shí)，他就在家屬的陪伴下，住進(jìn)了位于鎮(zhèn)上的寧強(qiáng)縣天津醫(yī)院漢源分院（天津市政府對(duì)口援建）。

　　今年74歲的姚大志3年前曾患過腦梗，過去出現(xiàn)病情時(shí)，要到距家?guī)资锏目h城就醫(yī)，現(xiàn)在不需要再東奔西跑了。姚大志說：“我在鎮(zhèn)上治療與在縣城醫(yī)院同等待遇，而且合作醫(yī)療的報(bào)銷比例大，能省不少錢。”

　　如今在寧強(qiáng)，大多數(shù)老百姓都像姚大志一樣，生病不再向縣城里的醫(yī)院“擠”，而是就近選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療，因?yàn)樗麄冎缹帍?qiáng)的大小醫(yī)院如今是“一家人”。這一變化，源于寧強(qiáng)縣創(chuàng)新探索推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，解決群眾“看病難、看病貴”的醫(yī)改模式——“醫(yī)共體”。

　　推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，建立雙向轉(zhuǎn)診的“醫(yī)共體”機(jī)制

　　寧強(qiáng)縣地處陜西省西南隅、陜甘川三省交界處，北依秦嶺，南枕巴山。過去農(nóng)民治療小病選擇在個(gè)體診所，大病直接去縣醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院面臨日漸萎縮的尷尬局面。而對(duì)于山區(qū)百姓來說，因病致貧、因病返貧問題尤為突出。寧強(qiáng)縣*遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)距離縣城3個(gè)多小時(shí)車程，山區(qū)群眾看病難、看病遠(yuǎn)、花費(fèi)大，一直是困擾當(dāng)?shù)卣屠习傩盏耐怀鰡栴}。

　　寧強(qiáng)醫(yī)保改革破冰，從醫(yī)院托管開始。2013年，寧強(qiáng)縣圍繞探索優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、方便群眾就醫(yī)的醫(yī)改路徑，確定了以縣天津醫(yī)院托管青木川鎮(zhèn)衛(wèi)生院為試點(diǎn)。2017年，在托管試點(diǎn)取得成效的基礎(chǔ)上，3家縣級(jí)公立醫(yī)院牽頭與11家鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院建立醫(yī)療服務(wù)共同體關(guān)系（簡稱“醫(yī)共體”）。

　　2018年，根據(jù)改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，寧強(qiáng)縣合理規(guī)劃縣域醫(yī)共體建設(shè)，確定由天津醫(yī)院和寧強(qiáng)縣中醫(yī)醫(yī)院這兩家縣級(jí)公立醫(yī)院牽頭，與18個(gè)鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院組建2個(gè)縣域緊密型醫(yī)共體，形成縣鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任、利益、發(fā)展、服務(wù)、管理共同體。

　　據(jù)寧強(qiáng)縣天津醫(yī)院醫(yī)共體總院院長張漢沛介紹：“醫(yī)共體的建立，不僅有力推動(dòng)了‘醫(yī)生、醫(yī)技、病人’的三個(gè)下沉。而且之前病人‘轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下’、醫(yī)療資源集中在縣級(jí)醫(yī)院，群眾看病難、看病貴的狀況都得到了有效緩解。”

　　寧強(qiáng)醫(yī)共體通過雙向轉(zhuǎn)診的良性機(jī)制，可以破除老百姓“看病難”的問題；群眾就近就醫(yī)費(fèi)用低，報(bào)銷比例大，又在一定程度上緩解了“看病貴”的問題。

　　改革醫(yī)保支付模式，實(shí)行“醫(yī)共體”新農(nóng)合基金預(yù)付包干制

　　寧強(qiáng)縣醫(yī)共體改革以新農(nóng)合基金為利益鏈條，通過改革醫(yī)保支付模式，實(shí)行醫(yī)共體新農(nóng)合基金按人頭總額預(yù)付包干的支付方式，縱向整合縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)資源，重新明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。

　　所謂新農(nóng)合基金按人頭總額預(yù)付包干制，是醫(yī)保部門將不超過當(dāng)年籌資總額10%提取風(fēng)險(xiǎn)基金、按人頭提取門診費(fèi)用及大病保險(xiǎn)基金后，剩余基金進(jìn)行總額預(yù)算，交由醫(yī)共體包干管理使用。

　　轄區(qū)居民有自主選擇醫(yī)院就醫(yī)的權(quán)利，患者在醫(yī)共體外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)共體總院以“購買服務(wù)”方式進(jìn)行結(jié)算。新農(nóng)合基金預(yù)付包干后，如有節(jié)余由醫(yī)共體用于績效考核和事業(yè)拓展；如果預(yù)付包干基金超支，原則由醫(yī)共體總院負(fù)擔(dān)，但是遇到重大疫情、重大自然災(zāi)害的情況，由醫(yī)共體與縣醫(yī)療衛(wèi)生部門按2∶8比例分擔(dān)。

　　“支付方式的改革，促進(jìn)了利益導(dǎo)向的改變和醫(yī)患之間的利益趨同，實(shí)現(xiàn)了三個(gè)轉(zhuǎn)變，即‘要我控費(fèi)’向‘我要控費(fèi)’的轉(zhuǎn)變、‘患者無序就醫(yī)’向‘有序就醫(yī)’的轉(zhuǎn)變、‘治病為中心’向‘預(yù)防為中心’的轉(zhuǎn)變。三個(gè)轉(zhuǎn)變切實(shí)起到了控成本、降費(fèi)用、保質(zhì)量、提效率的作用。”寧強(qiáng)縣衛(wèi)計(jì)局黨組書記、局長明勇告訴記者。

　　據(jù)明勇介紹，按人頭總額預(yù)付制，賦予了醫(yī)共體自主控費(fèi)動(dòng)機(jī)，醫(yī)共體從醫(yī)保獲得的補(bǔ)償費(fèi)用由“醫(yī)院收入”變成“醫(yī)院成本”，迫使其主動(dòng)開展精細(xì)的成本管理與成本控制。醫(yī)院成為“醫(yī)?；鹗亻T人”，讓內(nèi)行去監(jiān)管，上下轉(zhuǎn)診制度、分級(jí)診療也能得到嚴(yán)格落實(shí)，讓患者少得病、少得大病、人人健康，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、醫(yī)保三方利益和目標(biāo)趨同。

　　寧強(qiáng)縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體總院院長杜永波說：“對(duì)我們醫(yī)院來說，原來是拿別人（醫(yī)?；鸸芾聿块T）的錢，看別人的病，現(xiàn)在是花自己的錢看自家人（醫(yī)共體轄區(qū)內(nèi)患者）的病。這樣一來，就迫使我們總院要在控費(fèi)提質(zhì)上下功夫，要在疾病預(yù)防上下功夫，把服務(wù)理念從‘以治病為中心’轉(zhuǎn)變?yōu)?lsquo;以預(yù)防為中心’，群眾不得病、少得病、不得大病才能保證合療基金的安全和節(jié)余，同時(shí)，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到減輕，群眾健康水平得到提高，這也是我們醫(yī)共體建設(shè)的核心任務(wù)和改革目標(biāo)。”

　　建立“醫(yī)共體”競爭機(jī)制，促進(jìn)縱向醫(yī)療資源均衡配置

　　“實(shí)行總額預(yù)付包干制后，縣合療辦按照醫(yī)共體各自覆蓋人群付費(fèi)，同時(shí)不限制患者就醫(yī)自由，無形中營造了醫(yī)共體間、醫(yī)共體與非醫(yī)共體機(jī)構(gòu)間的競爭氛圍，從而激勵(lì)縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變其醫(yī)療資源的利用效率，提升自身服務(wù)能力。”寧強(qiáng)縣合療辦主任王小平說，“在醫(yī)共體內(nèi)部，通過分配醫(yī)保基金‘蛋糕’，促使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，并在內(nèi)部形成良性資源流動(dòng)機(jī)制，從而使基層分院獲得發(fā)展，醫(yī)共體整體實(shí)力增強(qiáng)。”

　　今年33歲的董飛，是寧強(qiáng)縣中醫(yī)醫(yī)院的一名中醫(yī)骨傷主治醫(yī)師、中醫(yī)全科主治醫(yī)師。2017年5月，他與其他4名醫(yī)生和1名護(hù)士被派駐到寧強(qiáng)縣中醫(yī)醫(yī)院巴山分院。董飛團(tuán)隊(duì)針對(duì)分院條件差、設(shè)備落后情況，開創(chuàng)中醫(yī)治療特色科室，并積極推廣中醫(yī)“未病先防、既病防變”等理念，經(jīng)常和同事們一起攜帶電子秤、血壓計(jì)、尿檢分析儀、心電圖等檢查設(shè)備，深入巴山鎮(zhèn)各村開展65歲以上老年人健康體檢暨健康扶貧義診活動(dòng)，免費(fèi)為老人們把脈開藥、針灸拔罐，讓群眾在家門口就能享受專業(yè)的身體檢查和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　“下到基層之后，我才真正地覺得自己是一名全科醫(yī)生。因?yàn)樵诨鶎右姷降牟±?、更?fù)雜，不僅個(gè)人的醫(yī)術(shù)有了提升，還幫助當(dāng)?shù)亟⒑烷_設(shè)了更多醫(yī)療科室，拓展了業(yè)務(wù)。”董飛說。

　　為鼓勵(lì)人員下沉，醫(yī)共體總院以績效考核引導(dǎo)人才合理流動(dòng)，對(duì)派駐分院人員在原績效工資不變的基礎(chǔ)上，由縣級(jí)醫(yī)院按照下鄉(xiāng)標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，同時(shí)享受所在分院績效分配，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下得去、坐得住、帶得動(dòng)”變成現(xiàn)實(shí)。“我下到分院后，總院績效工資上浮50%為1518元，分院績效工資2059.5元，生活補(bǔ)助500元，合計(jì)增加4077.5元。”寧強(qiáng)縣中醫(yī)醫(yī)院職工李鳳霞告訴記者。

　　截至目前，寧強(qiáng)縣兩個(gè)醫(yī)共體總院累計(jì)下派專家醫(yī)生200余人次，現(xiàn)場培訓(xùn)基層衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員60余期1000余人次，從基層上派到總院學(xué)習(xí)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員86人次。醫(yī)共體總院通過開展臨床教學(xué)、專家?guī)Ы獭I(yè)務(wù)查房、手術(shù)示教、疑難病例討論、短期培訓(xùn)等多種方式，對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行傳幫帶，在有條件的分院新開設(shè)了婦兒、皮膚、肛腸、中醫(yī)理療等?？疲屢恍┘彪y癥患者在家門口就能享受到三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院坐診專家的診治。

　　另外，還積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，與縣外大醫(yī)院結(jié)成“互聯(lián)網(wǎng)+”緊密型醫(yī)聯(lián)體關(guān)系，初步實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)交流、遠(yuǎn)程技術(shù)講座、遠(yuǎn)程現(xiàn)場示教、遠(yuǎn)程病例討論、疑難復(fù)雜病例遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診，提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性。

　　實(shí)行分級(jí)診療模式，讓農(nóng)村不再“看病難、看病貴”

　　隨著醫(yī)共體內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由利益競爭走向利益共享，以及醫(yī)共體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的不斷下沉，分級(jí)診療格局初步形成。

　　60歲的貧困戶齊某，身患彌漫性腹膜炎、粘連性腸梗阻、低蛋白血癥。在寧強(qiáng)縣天津醫(yī)院做完手術(shù)，轉(zhuǎn)回胡家壩分院進(jìn)行康復(fù)治療15天出院，共計(jì)花費(fèi)1206.86元，報(bào)銷1146.5元，自付60.36元又通過了民政救助再報(bào)銷。

　　分級(jí)診療有效解決了“看病貴”的問題，杜永波為記者算了一筆賬：“按照縣級(jí)醫(yī)院門診次均費(fèi)用120元，鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院門診次均費(fèi)用40元，交通費(fèi)用人均60元，在鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院就診人均節(jié)省費(fèi)用140元，按每月鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院門診量增加3774人次，可節(jié)省各項(xiàng)費(fèi)用52萬元；縣級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用4000元，鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用1100元，住院期間陪護(hù)人員及患者生活開支700元，往返交通費(fèi)120元，在鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院住院患者140人，可節(jié)省各項(xiàng)費(fèi)用52萬元；每月可為患者節(jié)省各項(xiàng)費(fèi)用約100萬元左右。”

　　寧強(qiáng)縣兩個(gè)醫(yī)共體總院都建立了嚴(yán)格的分級(jí)診療制度，制定醫(yī)共體內(nèi)收治病種和上下轉(zhuǎn)病種，明確功能定位和各自分工，規(guī)范醫(yī)生行為，提升自身能力，主動(dòng)減少過度醫(yī)療，盡力保證覆蓋范圍內(nèi)患者不外流，守住縣域醫(yī)療保障底線。

　　據(jù)杜永波介紹，2018年與2016年同期相比，每月8所分院門診量由14562人次增長到18336人次，增長3774人次，增長率25.9%；住院患者由306人次增長到413人次，增長107人次，增長率34.9%；上轉(zhuǎn)患者由46人次降到32人次，下降率30.4%。

　　隨著醫(yī)共體由“治病”向“防病”轉(zhuǎn)變，積極推行“家庭醫(yī)師簽約服務(wù)”。寧強(qiáng)縣天津醫(yī)院由醫(yī)共體總院1名主治以上醫(yī)師與各分院1名全科醫(yī)師、1名公衛(wèi)醫(yī)師、1名護(hù)士和1名村醫(yī)，組建“1+3+1”簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)102個(gè)，定期上門為群眾提供疾病預(yù)防、健康教育、健康促進(jìn)、醫(yī)療救治、慢病管理等服務(wù)。截至目前，醫(yī)共體內(nèi)一般人群簽約率、重點(diǎn)人群簽約率、建檔立卡貧困人口簽約率分別達(dá)到30%、60%和*。

　　截至目前，寧強(qiáng)縣已初步實(shí)現(xiàn)“小病在鎮(zhèn)村，大病在縣醫(yī)院，重病轉(zhuǎn)縣外”患者合理流動(dòng)的良好局面，逐步形成“患者無序就醫(yī)”向“有序就醫(yī)”轉(zhuǎn)變的就醫(yī)新秩序。從2018年6-10月醫(yī)共體運(yùn)行情況來看，與2017年同期相比，縣域內(nèi)住院病人增長4.55%，縣域外住院人次下降5.6%，縣、鎮(zhèn)住院人數(shù)占比分別達(dá)90.6%、51.2%，分別提高3.5%和15%；藥占比下降3.8%。

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